CONTOH SURAT MANDAT SAKSI PEMILIHAN KETUA RT DAN KETUA RW

SURAT MANDAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                    :

No. KTP                               :

Jenis Kelamin                       :

Alamat                                  :

Adalah sebagai Ketua RT.../ RW... dengan Nomor Urut..., memberikan mandat kepada :

Nama                                    :

No. KTP                               :

Jenis Kelamin                      :

Alamat                                 :

Untuk menjadi saksi, mengamati proses pemungutan suara dalam Pemilihan Ketua RT dan Ketua RW Serentak Kelurahan Layang Kecamatan Bontoala dari jam 08.00 – 14.00 WITA di :

TPS                                      :

Kelurahan                           : Layang

Kecamatan                         : Bontoala

Kota                                     : Makassar

Demikian surat mandat ini saya buat dengan sebenar benarnya untuk digunakan seperlunya dan penandatanganan surat mandat ini semua yang bersangkutan dalam keadaan sehat jasmani dan rohani.

Makassar, 25 Februari 2017

   Penerima Mandat                                                                                           Pemberi Mandat

(........................)                                                                                             (......................)