FORMAT SURAT PERNYATAAN SEKRETARIAT PPS KELURAHAN LAYANG

SURAT PERNYATAAN

Nama                          : SADDAM MUSMA,S.STP

Jenis Kelamin              : Laki-Laki

TTL / Usia                   : Calo, 05 Juli 1991 / 25 Tahun

Pangkat/Golongan      : Penata Muda / IIIa

Alamat                        : Vila Mutiara Hijau VII/Nomor 26 Kel.Bulurokeng

                                       Kecamatan Biringkanaya Kota Makassar

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1.      Tidak Pernah dijatuhi sanksi disiplin pegawai

2.      Independen dan Tidak memihak

3.      Sehat Jasmani dan Rohani

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Sekretariat PPS Kota Makassar

                                                                                  Makassar, 11 Desember 2017
                                                                                   Yang membuat pernyataan

                                                                                ( SADDAM MUSMA, S.STP)

FORMAT BERITA ACARA HASIL PENELITIAN FAKTUAL TERHADAP DUKUNGAN BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA MAKASSAR OLEH PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

MODEL BA.5-KWK PERSEORANGAN

 

BERITA ACARA

HASIL PENELITIAN FAKTUAL TERHADAP DUKUNGAN BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA MAKASSAR OLEH PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

            Pada hari ini ................ tanggal .................... bulan Desember tahun dua ribu tujuh belas bertempat di ..........................................Panitia Pemungutan Suara (PPS) telah melakukan penelitian faktual terhadap dokumen dukungan dan hasil penelitian dugaan kegandaan Bakal Pasangan Calon Perseorangan dalam Pemilihan Walikota dan Wakil Walikota Makassar atas nama :

1.        Bakal Calon Walikota Makassar :

MOHAMMAD RAMDHAN POMANTO

2.        Bakal calon Wakil Walikota Makassar :

INDIRA MULYASARI PARAMASTUTI

            Dalam penelitian faktual, Panitia Pemungutan Suara telah melakukan penelitian sebagai berikut :

a.         Mendatangi setiap tempat tinggal pengdukung yang telah dinyatakan memenuhi syarat administratif untuk mencocokkan kebenaran nama dan alamat pendukung, serta dukungan kepada Bakal Pasangan Calon Perseorangan;

b.        Berkoordinasi dengan bakal pasangan calon dan/atau tim penghubung bakal pasangan calon untuk menghadirkan seluruh pendukung di wilayah desa/kelurahan *) pada waktu dan tempat yang telah ditentukan untuk mencocokkan dan meneliti kebenaran dukungan, apabila pendukung tidak dapat ditemui di alamat yang bersangkutan paling lambaat 3 (tiga) hari sejak pendukung tidak dapat ditemui, guna mencocokkan dan meneliti kebenaran dukungan;

c.         Mencocokkan kebenaran nama dan alamat pendukung, serta dukungannya kepada Bakal Pasangan Calon Perseorangan, bagi pendukung yang tidak hadir pada waktu dan tempat yang telah ditentukan sebagaimana tersebut pada huruf b, dan datang lansung ke PPS paling lambat sebelum batas akhir verifikasi faktual.

d.        Mencocockkan kebenaran nama dan alamat pendukung, serta dukungannya kepada Bakal Pasangan Calon Perseorangan terhadap dugaan dukungan ganda pada formulir

Model BA.4-KWK Perseorangan.

Keterangan:

*)Pilih salah satu.

            Hasil penelitian faktual dukungan Bakal Pasangan Calon Perseorangan dalam Pemilihan Walikota dan Wakil Walikota Makassar sebagai berikut :

A.    Hasil Penelitian faktual

JUMLAH
MS	TMS	TIDAK DAPAT DITEMUI
(1)	(2)	(3)

            Selanjunya, terhadap pendukung yang tidak dapat ditemui sebagaimana tersebut pada kolom (3) tabel diatas, dilakukan koordinasi dengan Bakal Pasangan Calon dan/atau Tim Penghubung Bakal Pasangan Calonuntuk dilakukan penelitian faktual lanjutan pertama dengan menghadirkan yang bersangkutan pada waktu dan tempat yang telah ditentukan,  Adapun hasil penelitian faktual lanjutan pertama tersebut sebagai berikut:

B.     Hasil Penelitian Faktual Lanjutan Pertama

JUMLAH
MS	TMS	TIDAK DAPAT DITEMUI
(1)	(2)	(3)

Selanjunya, terhadap pendukung yang tidak dapat ditemui sebagaimana tersebut pada kolom (3) tabel diatas, diberikan kesempatan datang ke kantor PPS untuk dilakukan penelitian faktual lanjutan kedua. Adapun hasil penelitian faktual lanjutan pertama tersebut sebagai berikut:

JUMLAH
MS	TMS	TIDAK DAPAT DITEMUI
(1)	(2)	(3)

     Berdasarkan hasil penelitian faktual sebagaimana tersebut pada huruf A, Huruf B,

Huruf C, disimpukan hasil sebagai berikut:

KESIMPULAN HASIL PENELITIAN FAKTUAL

Uraian	MS	TMS
(1)	(2)	(3)
Jumlah keseluruhan hasil penelitian faktual	Kolom (1) Tabel A+Kolom (1) Tabel B+Kolom (1) Tabel C	Kolom (2) Tabel A + Kolom (2) Tabel B + Kolom (2) Tabel C + Kolom (3) Tabel C

            Demikian Berita Acara dibuat dalam 5 (lima) rangkap, dan masing-masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan Anggota PPS.

Berita Acara ini disampaikan kepada:

1.        1 (satu) rangkap untuk bakal pasangan calon perseorangan;

2.        1 (satu) rangkap untuk PPK dilampiri semua dokumen dukungan setiap bakal pasangan calon perseorangan;

3.        1 (satu) rangkap untuk KPU/KIP Kabupaten/Kota melalui PPK;

4.        1 (satu) rangkap untuk PPL; dan

5.        1 (satu) rangkap untuk arsip PPS.

PPS ......................................

NO	NAMA	JABATAN	TANDA TANGAN
1.		Ketua
2.		Anggota
3.		Anggota

MODEL BA.5-KWK PERSEORANGAN

 

BERITA ACARA

HASIL PENELITIAN FAKTUAL TERHADAP DUKUNGAN BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR SULAWESI SELATAN OLEH PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

            Pada hari ini ................ tanggal .................... bulan Desember tahun dua ribu tujuh belas bertempat di ..........................................Panitia Pemungutan Suara (PPS) telah melakukan penelitian faktual terhadap dokumen dukungan dan hasil penelitian dugaan kegandaan Bakal Pasangan Calon Perseorangan dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Sulawesi Selatan atas nama :

3.        Bakal Calon Gubernur :

IKHSAN YASIN LIMPO

4.        Bakal calon Wakil Gubernur :

ANDI MUZAKKAR

            Dalam penelitian faktual, Panitia Pemungutan Suara telah melakukan penelitian sebagai berikut :

e.         Mendatangi setiap tempat tinggal pengdukung yang telah dinyatakan memenuhi syarat administratif untuk mencocokkan kebenaran nama dan alamat pendukung, serta dukungan kepada Bakal Pasangan Calon Perseorangan;

f.         Berkoordinasi dengan bakal pasangan calon dan/atau tim penghubung bakal pasangan calon untuk menghadirkan seluruh pendukung di wilayah desa/kelurahan *) pada waktu dan tempat yang telah ditentukan untuk mencocokkan dan meneliti kebenaran dukungan, apabila pendukung tidak dapat ditemui di alamat yang bersangkutan paling lambaat 3 (tiga) hari sejak pendukung tidak dapat ditemui, guna mencocokkan dan meneliti kebenaran dukungan;

g.        Mencocokkan kebenaran nama dan alamat pendukung, serta dukungannya kepada Bakal Pasangan Calon Perseorangan, bagi pendukung yang tidak hadir pada waktu dan tempat yang telah ditentukan sebagaimana tersebut pada huruf b, dan datang lansung ke PPS paling lambat sebelum batas akhir verifikasi faktual.

h.        Mencocockkan kebenaran nama dan alamat pendukung, serta dukungannya kepada Bakal Pasangan Calon Perseorangan terhadap dugaan dukungan ganda pada formulir

Model BA.4-KWK Perseorangan.

Keterangan:

*)Pilih salah satu.

            Hasil penelitian faktual dukungan Bakal Pasangan Calon Perseorangan dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Sulawesi Selatan sebagai berikut :

C.    Hasil Penelitian faktual

JUMLAH
MS	TMS	TIDAK DAPAT DITEMUI
(1)	(2)	(3)

            Selanjunya, terhadap pendukung yang tidak dapat ditemui sebagaimana tersebut pada kolom (3) tabel diatas, dilakukan koordinasi dengan Bakal Pasangan Calon dan/atau Tim Penghubung Bakal Pasangan Calonuntuk dilakukan penelitian faktual lanjutan pertama dengan menghadirkan yang bersangkutan pada waktu dan tempat yang telah ditentukan,  Adapun hasil penelitian faktual lanjutan pertama tersebut sebagai berikut:

D.    Hasil Penelitian Faktual Lanjutan Pertama

JUMLAH
MS	TMS	TIDAK DAPAT DITEMUI
(1)	(2)	(3)

Selanjunya, terhadap pendukung yang tidak dapat ditemui sebagaimana tersebut pada kolom (3) tabel diatas, diberikan kesempatan datang ke kantor PPS untuk dilakukan penelitian faktual lanjutan kedua. Adapun hasil penelitian faktual lanjutan pertama tersebut sebagai berikut:

JUMLAH
MS	TMS	TIDAK DAPAT DITEMUI
(1)	(2)	(3)

     Berdasarkan hasil penelitian faktual sebagaimana tersebut pada huruf A, Huruf B,

Huruf C, disimpukan hasil sebagai berikut:

KESIMPULAN HASIL PENELITIAN FAKTUAL

Uraian	MS	TMS
(1)	(2)	(3)
Jumlah keseluruhan hasil penelitian faktual	Kolom (1) Tabel A+Kolom (1) Tabel B+Kolom (1) Tabel C	Kolom (2) Tabel A + Kolom (2) Tabel B + Kolom (2) Tabel C + Kolom (3) Tabel C

            Demikian Berita Acara dibuat dalam 5 (lima) rangkap, dan masing-masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan Anggota PPS.

Berita Acara ini disampaikan kepada:

6.        1 (satu) rangkap untuk bakal pasangan calon perseorangan;

7.        1 (satu) rangkap untuk PPK dilampiri semua dokumen dukungan setiap bakal pasangan calon perseorangan;

8.        1 (satu) rangkap untuk KPU/KIP Kabupaten/Kota melalui PPK;

9.        1 (satu) rangkap untuk PPL; dan

10.    1 (satu) rangkap untuk arsip PPS.

PPS ......................................

NO	NAMA	JABATAN	TANDA TANGAN
1.		Ketua
2.		Anggota
3.		Anggota